华东新闻：徐州模式直击医改难题(组图)

http://news.tom.com　 2006年06月23日 12时00分　来源:人民网

　　徐州市爱心医院门面很小，但“爱心医院”四个大字格外亲切。　本报记者王伟健摄

　　去年，一所只有30名医护人员的医院在江苏省徐州市成立，竟成为该市当年最大新闻。

　　在这所被称为爱心医院的公益性非营利医院，运营费用和医护人员的工资收入全由政府承担。让患者高兴的是，在这家医院看病的平均费用，只有其他医院的1／5

　　本报记者王伟健

　　“小病煎熬、大病抓药，重病去见阎罗王”，看病贵成了低收入家庭的噩梦

　　6月14日上午，52岁的孙美芳骑自行车近一个小时，从徐州城区西北边，赶到城东的爱心医院就医。

　　孙美芳患糖尿病，由于治疗费用太高，有时就自己到药店买药吃，有时弄个偏方对付一下，结果病情越来越重。不得已到医院检查，让医生一惊：“以前吃的药对你的肾损害太大，怎么不早点来看？”孙美芳苦笑：到医院挂个号10元，做次血糖检查10元，实在是不敢上医院啊！

　　1991年，孙美芳从徐州汽车电器厂下岗，体弱多病的她很难找到工作。丈夫同样下岗在家，全家收入就靠这点低保金过日子。“儿子去年考上武汉大学，没钱去读，只好选择了学费便宜的本地高校”，孙美芳心中很不是滋味，教育费和医疗费，像两座山一样压在她身上。

　　她的病情在恶化。在医生建议下，今年2月，孙美芳住进医院。半个月后，她花去了5000多元，虽然参加了大病医疗保险，她还是要支付2000多元。病没治好，孙美芳就出院在家里养病。

　　糖尿病患者需要经常注射胰岛素。在医院，一支胰岛素79元。由糖尿病而引发的高血压也需要药物降压，12片装的降压片要45元。一个月里，孙美芳光医药费就要800多元，再加上定期检查血糖，她难以为继。

　　作难的不仅仅是孙美芳。徐州市区共有2万多名低保对象，其中未纳入医保的有1．8万多人，再加上2000多名特困职工，该市至少有2万多人难以得到基本医疗满足。

　　“小病煎熬、大病抓药，重病去见阎罗王”。患者魏建说。2000年，他从徐州印染厂下岗，一直没找到稳定工作，成为低保户。“每月低保补贴420元，再做点零工，三口之家月收入720元吧！”家里还有两个读书的孩子，日子过得相当紧巴。下岗后，原企业没到医保中心交钱，他被挡在医保体系之外。因此，哪怕连续发了10天低烧，魏建还是不敢去医院，只到小药店胡乱配点药对付着。他说：“一想到看个病要花很多钱，我就做噩梦。”

　　爱心医院医疗管理负责人刘子安曾调查过该市1406名特困人群的看病方式，发现51．6％的人“自己抓点药吃”，有29．2％的患者“只好挺着”。（下转第18版）

　　本报记者王伟健

　　建非营利医院只是第一步

　　与徐州市委书记徐鸣对话医疗卫生改革

　　记者：患者对看病难、看病贵意见很大，您觉得这两难的症结何在？

　　徐鸣：主要是公立医院的过度市场化，医院人员的收入与经营挂钩，而经营增长又没有政府指导，导致医院之间相互攀比，医院弄得像企业，在追求盈利最大化。

　　在这样的动机下，医院就不断扩大规模，一味提升医疗设施水平，以期在医疗卫生市场竞争中保持优势。医院经营收入的增加，带动了医护人员收入的增长，反过来又鼓励医护人员千方百计增加经营收入。而这最终造成了社会平均医疗费用不断上涨。据了解，现在一般城市中，医疗门诊的单次费用在100元左右，住院费用则高达三五千元，不是一般工薪阶层所能承受的。目前出现的看病贵的问题，就是这种没有制约的逐利行为造成的。

　　记者：据知，您曾经参与过医疗卫生改革的“镇江试点”工作？

　　徐鸣：是的。上世纪90年代，我以江苏省政府副秘书长身份，参与了国务院在镇江进行的职工医疗卫生体制改革试点工作。

　　当时，曾对医疗卫生体制改革作过一个整体设想：各级政府制订区域卫生规划，根据区域医疗卫生需求，将区域内的医院分为非营利医院和营利医院。非营利医院主要承担区域内的公益性医疗卫生保障，政府对非营利医院减免各项税费，建立财政补偿机制，确保医院的正常设施更新和营运费用。营利医院则完全市场化运作，满足社会不同层次对医疗卫生的不同需求。

　　记者：可是“镇江试点”看来并不成功，现在已经鲜有人提及了。

　　徐鸣：十分可惜，在以后的医疗卫生体制改革实践中，并没有很好地按最初设想去实施。改革中，区域卫生规划是做了，但没有区分非营利医院和营利医院。

　　记者：为什么？

　　徐鸣：没有做到分类经营的原因，在于政府投入不够，只是按人头给钱，而没有建立公共财政支持机制。政府的公共职能之一就是提供教育、医疗等公共产品，看政府是否负责任，就看提供公共产品的多少。

　　但是，目前的财政体制无法满足这样的职能。目前的财政支出还是实行基数法，比如在卫生事业支出上，一般是在头一年的支出基数上增加一定比例，造成政府不能重点投入，只是对公立医院进行撒胡椒面式的补贴。

　　记者：很多医院的想法是，既然财政给的不够用，那就通过市场手段来养活自己。

　　徐鸣：在许多地方，公办医院、股份制医院、民营医院都按市场化运作。对于公立医院来说，一方面享受着政府补贴和税收减免的政策，另一方面又利用其公共医疗资源牟利。公立医院既占了非营利性医院的便宜，又占了营利性医院的便宜，拿政府的钱，做市场的事，自然不愿意进行分类经营。

　　记者：现在的医院配置，符合改革的初衷吗？

　　徐鸣：改革当初设计的，是每个城市有一家非营利性的三级甲等医院来满足群众的基本医疗需求。

　　记者：爱心医院是否可以看作是这个设计的探索？

　　徐鸣：我对医疗体制改革有个梦想，就是让更广大群众能够享受基本医疗。徐州是个老工业基地，下岗职工多，低保就有两万多人，绝大多数没被纳入医保体系。政府需要建立一定的补偿机制，向他们提供基本医疗服务。

　　我的想法是，在每一个城市都至少办一至两所以政府为主导的公益性非营利医院，为居民提供常见病、多发病的门诊和住院治疗；让人们可以根据需要，选择公益性的非营利医院，或者医疗设施水平相对较高的营利医院就诊；职工医疗统筹部门对医保对象在这两类医院就诊费用可以提供不同的补偿标准，这样，就可以使得职工医疗卫生体制改革回到最初设想的思路上来，合理分配社会医疗资源，主动调控医疗卫生事业的过度市场化倾向，从根本上解决看病难、看病贵的问题。

　　今年，徐州市决定适当增加对爱心医院的财政拨款，以逐步添置和更新医疗设备，补贴医院的正常营运费用，并将医疗服务对象扩大至市区特困职工家庭的患者。

　　记者：有患者说，要是多几所这样的医院就好了。

　　徐鸣：我们是在规划一所新的医院，但现在也只是探索阶段。不过，我们也有顾虑。公益性非营利医院建得多了，一是带来整体医疗价格的下降，这样一些医院的利益受到冲击，同时，价格降低了，医院没有资金去引进新技术，也抑制了医疗现代化的建设；二是政府要增加投入，这对财政收入并不多的政府而言，也是个考验。随着改革的深入，这些问题会愈加突出。因此，建立公益性非营利医院只是医疗卫生改革的第一步。

　　政府投入不足和医院市场化运作机制，使医疗费用居高不下看病贵同样困扰着徐州市公务员张金婷。

　　她最近做了一个鼻腔手术，住院一周，花费7000多元，“医生开的，全是高价药”。

　　刘子安说，由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化倾向，医院主要是依靠医疗服务和药品经营收入来取得利益。在利益驱动下，看病贵成了一个社会问题。

　　据他分析，目前医院经济收入渠道主要有三：财政收入、医疗服务收入和药品差价收入。“这其中，医疗服务收入和药品收入占了大头，而这部分收入是由患者承担的。因此，如果不增加政府对医院的投入，即使把药价降下来，也不会减轻百姓的医疗支出。”他说，作为已经进入市场化的医院来讲，追求利益最大化很正常，因为这是维持医院人员经费和快速发展的重要保证。药品价格大幅度下降，必然会造成单位数量药品的绝对利润值下降。在总的就医人群数不变的情况下，医院就靠提高医疗服务收入来保证总收入不变甚至是持续增加，而最终承担这种成本的，仍然是患者。“遏制虚高药价，控制医院药品费用，必须转换医院补偿机制，提高财政投入和医疗服务收入的水平。”刘子安说。

　　卫生局副局长吴宪则认为，现行医院的药品收入加成机制，是诱导医院买卖贵重药、医生开大处方的原因。多年来，我国实行医疗服务低收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15％到20％作为补偿。他分析：“在计划经济时，由于药品品种少，价格由政府控制，这个机制对弥补医院收入发挥了重要作用。而在市场经济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。”

　　人大代表和市委书记想到一起去了，第一所公益性非营利医院这样出笼

　　刘子安的另外一个身份是徐州市人大代表，他一直在关注低收入家庭看病贵问题。

　　2003年，他与其他代表联名建议设立慈善医院；2004年，他又提议建立惠民医院；2005年，他建议建立低保定点医院。在他的设想中，这些医院由政府投入建立，保障低收入困难家庭的基本医疗。

　　徐州市委书记徐鸣也在思考这个问题。他曾经参与镇江市的卫生改革试点，虽然后来调任徐州，未能继续参与“镇江试点”，但他在想：“能否建立一所公益性非营利医院，解决低收入家庭的基本医疗问题？”

　　他这个设想与徐州市民政局局长张步耳不谋而合。

　　经过100天的筹备，徐州市第一家公益性非营利医院——徐州市爱心医院成立。医院离火车站不远，“爱心医院”4个大字和一个红色心形图案格外引人注目。医院在一排5层高的小楼里，规模不大，占据着2层和3层，门面也很小，从小门进去走上二楼，就是爱心医院门诊大厅。

　　爱心医院的大厅不到50平方米，没有熙熙攘攘的感觉，但看起来温馨、整洁。挂号处和收费处只是两个几平方米的隔间，注射室在大厅西侧，30平方米左右，摆放着三排共30个躺椅，供患者输液用。大厅最引人注目的，是挂在墙上的两个“爱心医院医疗收费价目表”，一个有关医疗项目收费，一个有关药品价格。

　　医院运营费用和医护人员工资，由财政出资——爱心医院模式初步成功

　　除了大大的价目表外，爱心医院与其他医院最大的不同，在于它的运作模式。

　　该院目前有医护和管理人员30人，全部纳入全额拨款的事业编制，工资由财政核定和拨付。爱心医院院长杨永密介绍，政府拿出100万元用于设备添置和医院装修，再拿出近100万元，用于维护医院的运营和人员工资。

　　杨永密的月工资为2386元，医护人员平均月工资为2142元。“这个工资水平与徐州市财政拨款的事业单位人员工资水平大体相当。而在二级医院中，这个收入水平算是最高的。”杨永密说，这是为了让医护人员安心工作。在爱心医院，医护人员收入与医院经营脱钩，不能也不允许从医院经营中获利，保证了医院的公益性和非营利性。

　　这是当初设计这所医院的宗旨。

　　张步耳说：“爱心医院实行收支两条线的财务制度，医护人员即使多开了医药费，也无法拿进自己腰包。”

　　他说，该院按照“低价保本”原则实行医疗服务收费，日常运转经费由市财政适当补助。常用医疗设备由市财政及卫生主管部门逐年添置。在管理体制上，爱心医院行政隶属市民政部门领导，市卫生部门负责业务指导、监督，市物价部门负责对药品及诊疗收费价格的核定、监督。医院实行收支两条线，市财政、审计部门负责对预算内外资金收支的审查、监督。在内部运作上，实行严格的考评机制，采取个人工作量与收入脱钩的办法，使医务人员无法靠大处方挣钱，以制度为约束使医务人员不敢去违规捞钱，加强素质教育使他们不愿意做违规捞钱的事。

　　正是这样的制度设计，爱心医院才能实现相对低廉的价格。

　　在该院公开的药品价格表上，维生素Ｂ10．5元瓶，速效感冒胶囊0．3元板。而在医疗项目收费价目表上，检查费用核定价和“爱心价”相差最高达4倍，如24小时动态心电图，核定价为160元，“爱心价”为30元；十二导心电图核定价为30元，“爱心价”为4元；血细胞分析，核定价为17．6元，“爱心价”为4元。杨永密说，爱心医院实行“五免服务”，免收挂号费、诊疗费、观察费、注射费、胸透费，同时对23项检查、检验项目实行2到4折的优惠，诊疗所需的药品一律按医院进销成本计价收费。

　　根据徐州市爱心医院提供的一份材料称，该医院开业至今，接诊患者万余人次，人均花费不足19元，为市区门诊患者人均医疗花费的15。

　　杨永密说：“只用了200万元，就让低保家庭患者的医疗费减少45，初步解决低保户和特困职工的基本医疗问题，这样的投入效益很高，值！”

　　职工医疗卫生体制改革能否回到最初的设计思路

　　“但爱心医院并非物超所值，只是物有所值。”杨永密说，“它并不免费，只是把患者医疗费用降到合理的层面。”

　　这一点，正凸显了其他医院医疗价格的不合理。

　　能否利用爱心医院让徐州医疗价格回到合理水平？在吴宪看来，这很难。他表示，爱心医院实行“零厂价”药品价格，而其他医院的药品价格明显高出很多，不过，这种价格也没超出国家规定范围。爱心医院不会对其他医院带来冲击，因为它服务的人群只占徐州市人口总量的1％。

　　由于医技水平和设备条件所限，很多病该院还无法诊治。吴宪介绍，对于低保和特困人群的一些大型检查，目前正在考虑其他医院是否可能承接，例如给每家医院分担一定数量优惠卡，各医院都作些贡献。至于住院的困难群众，今后考虑建立“平价病房”，费用进行一定程度减免。

　　因此，在他看来，“爱心医院不能真正解决看病难和看病贵，只能是让一部分特殊人群看病有地方，常见病可在门诊解决。”

　　吴宪认为，爱心医院为医疗改革提供了一种新模式和新思路。比如，医院建设和运营费用完全由地方财政拨款，医护人员工资参照政府事业单位人员标准，与医院效益脱钩；职工医疗统筹部门对医保对象在两类医院就诊费用可以提供不同补偿标准；让职工医疗卫生体制改革回到最初设想的思路上来，合理分配社会医疗资源，主动调控医疗卫生事业的过度市场化倾向。

　　徐鸣也透露：“徐州目前正在探索这种改革思路。”他介绍说，徐州城区有120万人口，爱心医院仅覆盖了两万。他们打算建立一所面对所有市民的公益性医院，参照二级甲等标准，有门诊有住院。他说，新医院有望年底营业。

　　徐鸣表示，这所医院将按照“爱心医院模式”运营，实行严格的收支两条线，财政负责先期投入，人员纳入财政预算，医院只收取药品、检查等成本费用，医院不营利，实现自我运转即可。医院为城市市民和医保对象提供常见病、多发病的门诊和住院治疗。医保对象可以到非营利医院就诊，也可以到医疗设施水平更高的营利医院就诊，但职工医疗统筹部门对医保对象在这两类医院就诊费用所提供的补偿标准不同。

　　徐鸣说：“这样，使得职工医疗卫生体制改革回到最初的设计思路，合理分配社会医疗资源，主动调控医疗卫生市场的竞争程度，这对从根本上解决看病难、看病贵的问题，不是一个积极的办法吗？”

　　《华东新闻》 ( 2006-06-23 第01版 )

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徐州市爱心医院的护士在给患者注射。

　　本报记者王伟健摄来源：人民网－《人民日报-华东新闻》

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