不过，医保改革却意外地登上了中国医疗体制改革的大舞台。

1994年的十四届四中全会，提出建立社会主义市场经济体制，而国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革提上日程。

第二年，江苏镇江、江西九江开始城镇职工医疗保险（简称城职医保）试点，史称“两江试点”。此后试点不断扩大，终于在1998年全国铺开。2004年，在“两江试点”10周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，并在去年向国务院上报整体方案。

伴随着国企市场化改革而生的医疗保险改革，就是这样从一个配角变成主角之一，并推动另一个多年沉默的主角——医疗卫生体制——发生改变。

在今年7月23日之前，这条市场化之路却并不顺畅，医疗改革一度陷于停滞，直到2003年SARS袭来，中国才突然发现医疗体系竟然如此脆弱，反思之声开始见诸报端。

2005年国务院发展研究中心“医改基本不成功”的报告激起的浪花尚未平息，另一个事件又更猛烈地刺激着人们的神经——哈尔滨的一家医院，居然向一位病人收费550万元。

舆论哗然，在社会情绪的刺激下，医患关系越来越糟糕，广东甚至有医卫人员头戴钢盔上班。

与此同时，北京大学中国经济研究中心李玲教授发布《宿迁医改调查报告》，认定江苏宿迁的“卖光式”医改是一次失败的市场化改革。她因此主张由“政府主导”，并成为这一派的领军人物。

改革的呼声前所未有地强烈，“政府主导派”与“市场主导派”似乎泾渭分明。有趣的是，即使同一个事例，会同时成为两派主张的论据，往往引出相反的判断——由宿迁医改，清华大学的调查组却得出支持市场化的结论。

更受大众青睐的提议是“政府主导”，其核心是政府投更多钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

今年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿经媒体披露，果然与李玲观点相近。而时任卫生部部长的高强则在接受南方周末记者专访时鲜明地表示，“医改绝不能市场化”。

与其说这一方案平息了争论，毋宁说加剧了各部门之间的分歧。在卫生部内部同样争论不休。方案出台后，卫生部进行了一次闭门辩论赛，政府派与市场派分居两方，前者由国研中心课题组负责人葛延风领队，后者由刘国恩率领，辩论的结果，是大多数在场的卫生部官员们选择投票支持市场派。

争论无法调和之下，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，并于5月底一起“过堂”。

并非泾渭分明

医改方案制订，使公众第一次看到如此多的独立机构参与公共政策决策，第一次知悉决策中的诸多意见分歧。这被普遍视为进步之举，但采访中，南方周末记者听到的更多的是对这场大争论的同一个评价词：“一锅粥”。

两大阵营中的许多代表人物常常啼笑皆非地发现，他们的观点与被贴上的标签并不相符。比如刘国恩就明确表示，在由谁来筹资的问题上，“我比政府派还政府派”。而市场派的另一个旗手、北京师范大学的顾昕，在国内最先提出建立全民医保，而在建立医保账户后如何做的问题上却极力主张“英国模式”——这种模式向来是为政府派们所赞赏，但顾昕却认为他们根本未能理解“英国模式”的真正内涵。

“大家都过多地关注在宏大的主题上，未能真正展开对细节更有效的讨论。”世界卫生组织课题组的组长白海娜（HanaBrixi）如此评价。

几乎每位接受采访的专家都提到了同样的问题，目前的争论将医疗领域的改革统称医改，再笼统地贴上“政府派”、“市场派”的标签，反而使得共识与分歧更加模糊，而民众也更易混淆。

这些改革主要涉及两方面内容：筹资与提供服务。在筹资问题上，各方公认政府应该承担更多责任，而在服务应该由谁提供的问题上则产生巨大分歧。

因为笼统谈论的干扰，不少专家们开始担心，权利与责任可能会在这“一锅粥”中被搅混，例如如果只笼统说要市场化，那么就有可能为政府寻找到理由推卸掉自己在筹资上的责任；如果只是说“政府主导”，那么是由卫生部、发改委、财政部还是劳动保障部主导呢？而这个社会是人的社会、家庭的社会，个人与家庭所应承担的责任边界又在哪里？

模糊不清将可能使得争论很难在一个理性与有效率的层面展开，而核心数据的缺失也使得研究难以真正深入。

“我不在乎被划入哪一派。关键是改革能否实现人人享受支付得起的医疗卫生服务这个目标。我们已投入了多少？产生的效果如何？只有公布了这些数据——比如现有卫生支出中有多少是被公费医疗者所占用的——才能根据数据作出研究分析。”被视为“市场原教旨主义者”、从今年1月至今为医改撰写近30篇系列专栏评论的经济学家周其仁说，“不然很难从空中落到地上。”

没有完美的模式

真正的对决到来。5月30、31日，在钓鱼台国宾馆，医改方案秘密“过堂”。

“过堂”的一共有8个方案，分别来自北大、复旦、国研中心、世卫组织、世行和麦肯锡，以及后来增加的北师大、人大。参加“堂审”的，除了医改协调小组外，还有来自国内外的多名卫生经济专家。

由于两大阵营的领军人物同在北大课题组内，争论激烈且难以达成共识，外界曾一度猜测北大可能提交两份报告。但北大的最终版本是一份报告。报告内体现了两方的基本观点。

卫生部部长高强在“堂审”时宣布，“所有的方案都只是提供参考。没有八个方案，只有一个方案。”但‘堂审’当天，形势陡然逆转。一位不愿透露姓名的与会者告知南方周末记者，完全主张“政府主导”的方案竟然只有一个半——国研中心的一个和北大的半个——许多与会者对北大方案的“头和身子左右互搏”深感诧异。

除此之外，其他的方案或鲜明支持市场化，或在两者之间。在之前被认为会主要倾向于政府派的世界卫生组织方案，则明确主张引入市场竞争机制。

就在“堂审”之中，无论是政府主导派还是市场主导派，无论是补供方还是补需方，都受到了国际专家们的质疑。

专家们公认的事实是，英国模式、美国模式等各个模式都有各自的问题，目前全世界并没有一个完美的模式，也没有一个国家完美地解决了医疗问题。

“要避免描绘长期的细节蓝图，要关注你的目标，未来5年的目标以及你期望的变化。”一位与会者翻开笔记本，向南方周末记者转述了当时一位国外专家的建议。

而在6月底召开的清华－布鲁金斯中心的第二次医改圆桌会上，美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·D·雪弗（LeonardD．Schaeffer）指出，没有一个国家真正有最完善、最完美的制度，每一个国家的医疗制度，都在平衡三个关键的问题，即可及性、质量和成本三者的权衡问题。他用一部美国影片《食者》（Diner）来进行解释：影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅，标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”，下面还有一行小字，写的是“以上只能选两样”。

“牺牲不可避免，关键是看政策目标是什么。”在第三次医改圆桌会上，美国乔治大学法学院教授格里格·布洛赫（GregBloche）如此建议，他是2008年美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问。

在他看来，历史上发生的故事曾经证明了这一点。现在一些欧洲国家所推行的全民医保，其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括医保。到了20世纪，一战二战要求公民作出更大的牺牲，而体现国家对人民关怀、体现社会团结的全民医保因此在许多国家得以建立。

“可以看到，中国的8个方案各有各的目标，有的为了人人享有健康，有的为了体现社会和谐，”一位要求匿名的专家分析说，“最后的选择其实取决于政府未来几年的目标。”