水滴公司理赔负责人梁玉芹：互助理赔的本质是守护会员利益

今年5月24日深夜，郭霞突感不适，脸色苍白，求助120后，她被送往当地医院，由于病情较重，医院紧急安排了床位，经诊断，郭霞被确诊为非霍奇金淋巴瘤。

为了不让年事已高的父母担心，郭霞只是告诉家人，自己做了一个“阑尾炎手术”。实际上，非霍奇金淋巴瘤是一种肿瘤，在常见恶性肿瘤排位中在前10位以内。

郭霞家住山东即墨，前几年离了婚，一个人带着孩子生活，对于这个家庭来说，她是唯一的顶梁柱，突然患病，郭霞心里不是滋味，如果自己有个三长两短，孩子可怎么办。

郭霞准备与命运做长久的抗争，她已经做好了长期住院的准备，通过各种渠道筹钱，找朋友借、找银行贷款，没想到的是，帮了她大忙的是水滴互助。

2018年7月22日，郭霞经朋友介绍，加入了水滴互助，确诊后过了一段时间，郭霞通过水滴互助微信公众号申请了互助，经过“提交材料”、“材料审核”、“实地调查”和“公示”四个环节后， 8月28日，她收到了30万元互助金。

“如果我当时不是拖拖拉拉两个月才把资料递上去，或许会更快吧。”对于整个理赔过程，郭霞很满意。材料齐全提交后，当天就收到了水滴互助理赔审核人员的电话，接下来在专属理赔顾问一对一的服务下，不仅有理赔方面的指导，还有针对病情方面的建议，“对于病中无助的我来说，特别温暖”。

水滴公司理赔负责人梁玉芹说，水滴互助现在已经有一套非常成熟的审核流程，每日审核的案件超过上百件，审核过程中，不仅需要详细核对资料，很多时候还要提供治疗和康复方面的建议。”

“很多患者，尤其是得了癌症的人，是非常绝望和无助的。”梁玉芹说，在审核中，除了对规则的坚守，还要体现人性化。对规则的坚守，是底线 ，是对广大会员负责，体现人性化，则是对生命基本的尊重。

规则至上，确保理赔公平、公正、公开

郭霞的理赔经历，只是水滴互助平台7000多名受助会员的一个缩影。

“理赔是健康保障打造闭环服务不可或缺的一环。不同于商业保险模式，水滴互助作为一个网络互助社群，是用所有会员都遵守的规则来维系的。而理赔就是水滴互助作为运营方，根据规则来完成对用户的承诺，履约实现某些公约、条款或者合同的过程。”梁玉芹表示。梁玉芹从事医疗健康和保障行业多年，深知服务体验的重要性。

经过短短三年多时间，水滴互助已成长为国内综合实力最强的健康互助平台，展现了网络互助行业蕴藏的强大保障能力。在水滴互助平台，所有会员按照既定规则加入社群，共同抵御癌症和意外等风险，会员如果不幸患病或遭遇意外，即可按照“一人患病、众人分摊”的规则获得健康互助金。

“规则是互助社群运营和发展的基础，水滴互助作为社群规则的维护者和守望者，最终的落脚点就是理赔。”梁玉芹认为，理赔的重要性不言而喻，加入互助计划的用户最关注的也是理赔。

在梁玉芹看来，互助理赔的本质是做好会员利益的守护，既守护患病会员的利益，更快更顺畅的拿到互助金，又要守护健康会员的利益，更公正更透明的保障互助金价值。

“对于水滴互助社群而言，规则是至上的；规则若被破坏，互助社群后续就无法实现良性发展。”水滴互助建立了三级理赔体系，由事前预防、事中审核、事后监督三个环节构成。

其中，在审核环节，通过建立标准化处理流程、高效的智能作业系统、多层次全方位的大数据风控体系，为会员提供了优质、快速的一对一理赔服务；内部审核完成后，会启用独立的调查公司，线下核查案件真实性；在事后监督环节，水滴互助会通过“公示公众监督”和“爱心探访监督”，针对用户申请互助金的情况进行公示，并由志愿者深入社区服务，形成社会化舆论监督，保证所有互助案件公平、公正处理。

水滴互助这么做，皆是为了保证事件的真实性、互助金的透明性，保证每一笔互助金都是基于规则发放的，保证互助体系的公平、公正、公开。“我们愿意相信所有人都是好人，但也保留发现坏人的能力。”

用户为中心，提升理赔效率和质量

网络互助的理赔绝不是简单的按照规则“教条的审核”，对患者而言，每一次审核都是与时间赛跑，与死神抗争。

梁玉芹表示，水滴互助的理赔业务团队作为一个服务部门，也始终坚持以用户为核心，从服务质量和服务效率两方面入手，持续提升服务的“好”与“快”，为用户提供更舒心、更方便、更及时的服务。

在水滴互助，“好”与“快”不是一句空话，而是有具体衡量标准的。所谓“好”首先是专业度，其次还要有温度，二者缺一不可。”

梁玉芹透露，为提升理赔服务专业度，水滴互助理赔团队不断吸收拥有保险、法律、医学等专业背景的成员加入，并外聘医学领域专家组成了顾问团队；同时，每周都会邀请知名医院专家对团队成员进行医学知识培训。

水滴互助所强调的“温度”则体现在理赔进程的每一个环节。从用户提交材料开始，就会有一对一的专属理赔顾问与其保持电话沟通，将进度实时与用户同步，而非冷冰冰的短信提醒。此外，对于特别紧急的案件情况，理赔团队也会“特事特办”，加快审核进度。

而在“快”的追求上，水滴互助理赔团队也致力于在理赔业务的每个环节和流程都以最快的速度介入、推进和完成。梁玉芹表示，目前理赔案件要求“日清”，即下午六点半之前提交资料的案例要当天介入处理。

事实上，在对审核速度的追求上，水滴互助一直在精益求精，在每一个细节上下功夫，换取每一秒的“快”。

比如，为进一步提升审核效率，水滴互助在持续优化理赔系统，例如从提交纸质材料转为电子材料，不再需要打印和邮寄。

再比如，用户申请理赔在微信公众号上即可完成；在各个客户端页面上，申请理赔的入口更靠前也更容易找到。

又比如，针对耗时较长的调查环节，水滴互助也在与第三方机构共同搭建调查系统，持续优化调查流程，加快调查进度。

目前，理赔业务用时较长的环节主要是第三方机构调查和公示。其中，由于部分用户出生地、居住地、工作地、就医地可能分属不同地区，调查机构往往需要跨区域进行实地资料采集，以保证事件的真实性、完整性，因此就会耗时较长；公示阶段则是审核确认用户符合互助条件后，需进行事件公示和划款公示，本着对全体会员负责的态度，为了更好地起到社会监督作用，两项公示分别耗时一周。

梁玉芹介绍说，用户在购买保险或者加入互助社群后，对理赔的核心诉求是：能不能赔，赔多少，多久赔，所以，在这三个环节上，水滴互助一直在不断优化和精进。

比如，在互助产品设计上：尽可能简单提炼核心点，让用户能够快速理解和对标。通过表格、案例等各种措施，协助用户理解互助产品，力求能够让用户看得懂、算得清。同时水滴通过公示，也会让用户侧面了解什么样的情况会获得多少相应的互助金。

在购买或者加入端：不断优化浏览页面，尽可能告知用户相关的加入条件；在智能核实模块引入了医疗智能机器人，解答一些简单的疾病自查问题，降低加入条件理解门槛；在用户依然不能理解下，鼓励用户事前咨询，确保加入到合适的互助计划。

在理赔端：前置报案入口，加强报案和提交材料引导，给予文字、视频等讲解；用户如果依然不清晰，水滴配备了一对一的理赔专属顾问，全程跟踪协助用户提交材料、追踪流程等。

“理赔为水滴互助赢得了认可”

据银保监会最新公布信息，2019年1月至8月，我国健康险保费收入达4991亿元，同比增速31%；健康险赔付达1430亿元，同比增速38%。健康保障行业进入了快速的发展期。同时，网络互助作为新型保障方式，目前国内保障用户规模已突破2亿人，成为基本医疗保障体系和商业保险体系之外第三种保障形式。而理赔始终是用户最关注的环节之一，也是用户评判保障是否可靠的重要标准。

鉴于此，水滴公司在充分借鉴行业技能和经验的基础上，结合水滴互助自身特点，以科技赋能各项服务环节，并与行业形成良好互动，共同推动健康保障行业整体服务水平的提升。

“水滴公司作为一家年轻的公司，还在不断学习吸收成长中，针对理赔的技术创新和服务创新，正是站在巨人的肩膀上逐步发展。”梁玉芹告诉记者，经过三年多的发展，水滴的服务体验、用户满意度以及口碑都有了大幅提升，理赔已经成为水滴互助赢得广大会员认可的一个核心指标，也在行业内树立了标杆。

作为一家有担当，懂感恩的企业，水滴希望这些创新技术和举措能够赋能行业，与行业形成良好互动，共享行业发展的技术便利，提升整个保险保障行业的服务能力，促进保险保障行业良好发展。

成立至今，水滴互助已为7000多个家庭划拨了超9.7亿元互助金，体现了其强大的平台保障实力。随着网络互助行业进入3.0阶段，水滴互助将在产品和服务上继续精耕细作、创新求变，用互联网科技助推更多家庭有保可医。

水滴互助未来的路还很长，还有更多的用户需要去保障和服务，作为网络互助业务的核心环节，水滴互助必将在理赔方面不断进化。

（注：文中故事源于水滴互助的真实事件，为保护会员隐私，人物“郭霞”为化名）

 

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